日前，我院心臟外科為一例腎移植術(shù)后冠心病患者成功實(shí)施微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB)。
該患者為57歲中年男性，以“反復(fù)心前區(qū)疼痛3個(gè)月”為主訴來(lái)院就診。冠狀動(dòng)脈造影提示：前降支近段90%狹窄?；颊哂袊?yán)重的心肌缺血，靜息時(shí)即有胸痛發(fā)作，無(wú)法從事日常工作及生活，隨時(shí)有猝死風(fēng)險(xiǎn)。
由于患者系腎移植術(shù)后，顧慮到冠狀動(dòng)脈支架植入時(shí)造影劑可能會(huì)影響移植腎功能及患者特殊體質(zhì)可能帶來(lái)其他無(wú)法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)，多家醫(yī)院未給予其進(jìn)一步處置?；颊弑е痪€希望來(lái)到我院心臟外科。
心臟外科進(jìn)行的是開(kāi)放性手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)更大。由于患者長(zhǎng)期口服抗排斥藥物，機(jī)體免疫力受到嚴(yán)重影響，術(shù)后感染及移植腎失功等并發(fā)癥發(fā)生率非常高。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，這類(lèi)患者的圍術(shù)期死亡率可達(dá)20%，國(guó)內(nèi)僅有數(shù)例成功報(bào)道，可借鑒經(jīng)驗(yàn)十分有限。
怎么辦？患者已無(wú)路可退！為了挽救生命，醫(yī)務(wù)工作者只能把責(zé)任放在首位，不懼風(fēng)險(xiǎn)。
心外科閆恒宇主任帶領(lǐng)醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了縝密的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，并協(xié)同麻醉科、ICU共同進(jìn)行術(shù)前討論，商討圍術(shù)期注意事項(xiàng)。于1月12日為患者實(shí)施了微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）。
經(jīng)驗(yàn)豐富的姜桂芝老師與趙洪魁醫(yī)師術(shù)前仔細(xì)研究患者病情，探討麻醉管理細(xì)節(jié)。為保證抗排斥藥物的血藥濃度，術(shù)中液體管理要求極為嚴(yán)格，同理術(shù)中失血也不能太多。他們應(yīng)用PDGT方案，精準(zhǔn)管理，從麻醉開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束始終保持患者心率60次/分，平均動(dòng)脈壓75mmHg，血氧飽和度98%左右，且波動(dòng)極小。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)15分鐘順利結(jié)束，總失血量不超過(guò)100ml。
ICU團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)，應(yīng)用快通道技術(shù)，患者術(shù)后不到3小時(shí)便順利脫機(jī)拔管。此時(shí)患者神智清楚，可與醫(yī)護(hù)人員及家人正常交流，配合進(jìn)行呼吸功能及其他各項(xiàng)功能鍛煉，并按時(shí)口服抗排斥藥物?；颊哂谛g(shù)后次日晨轉(zhuǎn)回普通病房。
好事多磨，術(shù)后40小時(shí)患者開(kāi)始出現(xiàn)氣短，并進(jìn)行性加重，咯膿痰，僅4個(gè)小時(shí)便出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，對(duì)癥治療無(wú)效，血氧飽和度由98%下降到78%，再次轉(zhuǎn)回ICU，以肺內(nèi)感染、I型呼吸衰竭接受呼吸機(jī)輔助呼吸及強(qiáng)化抗菌治療，病情逐漸緩解。
心臟外科病房為患者康復(fù)創(chuàng)造一切條件，所居病室的空氣、地面、物品執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌制度，連做檢查的輪椅都要進(jìn)行消毒。由專(zhuān)人專(zhuān)護(hù)，從醫(yī)療到康復(fù)給予患者無(wú)微不至的關(guān)懷和指導(dǎo)。在患者整個(gè)治療過(guò)程中，閆恒宇主任更是24小時(shí)監(jiān)控患者病情變化，及時(shí)制定治療方案，在所有醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，患者于術(shù)后第8天痊愈出院。
腎移植患者術(shù)后3年累積心肌梗死的發(fā)生率達(dá)11.1%，心臟原因占腎移植患者全因死亡38％。腎移植病人并發(fā)冠心病的原因較多：移植手術(shù)前有心血管疾病、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓及吸煙史等；尿毒癥時(shí)脂質(zhì)代謝紊亂及胰島素抵抗造成高血糖、高脂血癥，促使動(dòng)脈血管硬化；移植后應(yīng)用的藥物也可造成血管損害。另外，隨著腎移植病人的生存期延長(zhǎng)，心血管并發(fā)癥的發(fā)生率亦隨之升高。
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療腎移植術(shù)后冠心病的有效手段，但因多種不良因素并存、免疫系統(tǒng)異常、及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的潛在損害，使得器官移植術(shù)后患者難以耐受外來(lái)刺激包括手術(shù)的打擊，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率極高。
如何預(yù)防術(shù)后感染、避免急性排斥反應(yīng)和移植物功能衰竭是器官移植患者圍術(shù)期處理的難點(diǎn)。該例手術(shù)的成功，體現(xiàn)了中心醫(yī)院各相關(guān)專(zhuān)業(yè)較高的學(xué)科水平和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，也為器官移植術(shù)后患者冠心病的治療積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
心外科供稿